Nazwa firmy/Imię i nazwisko................…           .
………………………………………			Lubin, dnia..........................
............................................................
Adres...................................................
............................................................
Tel. .....................................................
NIP/PESEL .....................................................
PREZYDENT MIASTA LUBINA

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie odcinka pasa drogowego

Cel zajęcia: 
 •	umieszczenie reklamy wolnostojącej*,

Nazwa ulic(y): ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Powierzchnia zajęcia w m2: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proponowany termin zajęcia: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W załączeniu przedkładam:
 1.	mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:500 z trwale zaznaczoną lokalizacją 
reklamy wraz z podaniem nr działki i obrębu oraz z naniesionym stanem władania 
i z wykreślonymi liniami regulacyjnymi drogi,
 2.	projekt reklamy, w tym:
 •	projekt techniczny nośnika 
 •	projekt graficzny reklamy właściwej
 •	projekt elektryczny wraz z warunkami przyłącza - w przypadku reklamy świetlnej lub podświetlanej
 3.	kopię wypisu z rejestru handlowego Sądu Gospodarczego lub zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub zgodę wszystkich współwłaścicieli w przypadku spółki cywilnej. 

* niepotrzebne skreślić

.........................................
(podpis wnioskodawcy)