Nazwa firmy/Imię i nazwisko..............
………………………………………..				Lubin, dnia..........................
........................................................…
……………………………………….
Adres...................................................
............................................................
Tel. ..................................................…..
NIP/PESEL............................................
PREZYDENT MIASTA LUBINA

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie odcinka pasa drogowego

Cel zajęcia: 
 •	umieszczenie tymczasowego obiektu handlowego/usługowego*.

Nazwa ulic(y): ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Powierzchnia zajęcia w m2: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proponowany termin zajęcia: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W załączeniu przedkładam:
 1.	mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:500 z trwale zaznaczoną lokalizacją obiektu handlowego/usługowego* wraz z podaniem nr działki i obrębu oraz z naniesionym stanem władania i z wykreślonymi liniami regulacyjnymi drogi,
2. pozwolenie na budowę,
3. projekt obiektu handlowego/usługowego*,
 2.	kopię wypisu z rejestru handlowego Sądu Gospodarczego lub zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. 

* niepotrzebne skreślić

.........................................
(podpis wnioskodawcy)