Lubin, dnia ..............................

...................................................
					Wydział Infrastruktury
					Urzędu Miejskiego w Lubinie

Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
W CELU UMIESZCZENIA URZĄDZEŃ

1.	Nazwa, adres inwestora, NIP lub REGON, osoby fizyczne imię, nazwisko, nr PESEL, wraz z podaniem numerem telefonu.
..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Miejsce zajęcia – ulica(e): 
.................................................................................................................................................................................
3.	.Informacja o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania
 przestrzennego (nr decyzji, z dnia) oraz nr wcześniejszego uzgodnienia Wydziału Infrastruktury:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4.	 Cel zajęcia (należy określić rodzaj urządzenia): 
.................................................................................................................................................................................

5.	Okres zajęcia pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia w pasie drogowym:
Termin: od dnia..........................  do dnia..................................
            od dnia...........................  na czas nieograniczony*

...................mb Ø..............,    ....................mb Ø ..............,      ....................mb Ø ..............

.......................................................................... ..............................................................................
/inne dane: np. przepusty, wbudowane studnie, kratki, zawory, inne/

6.	Wykonawca zakresu rzeczowego (nazwa,adres i numer telefonu):

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

									.........................................										                      podpis, pieczęć
Do wniosku należy dołączyć:
1.	szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic powierzchni zajęcia pasa drogowego;
2.	ogólny plan orientacyjny w skali 1:10.000 lub 1:25.000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu;
3.	kopię pozwolenia na budowę lub oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę  lub zgłoszenia budowy, prowadzonych robót właściwemu organowi administracji  architektoniczno-budowlanej;
4.	upoważnienie inwestora  ;
*niepotrzebne skreślić