Imię i nazwisko......................................................

Adres......................................................................

Oświadczam, że zostałam (zostałem) pouczona (y), iż decyzja administracyjna                         o wymeldowaniu nie pozbawia osoby praw do lokalu, z którego została wymeldowana. Również decyzja o zameldowaniu nie oznacza, że osobie zameldowanej nadano uprawnienia do lokalu, w którym nastąpiło zameldowanie.

Lubin, dnia......................................................        podpis..........................................................

Fr-OB/84-A