Lubin, dn. ......................................... r.
.................................................
            / imię i nazwisko/

......................................................
         /adres zamieszkania /

......................................................
/seria i numer dowodu osobistego/

						Prezydent 
Miasta Lubina

		W związku ze sprzedażą (likwidacją)*) samochodu ...............................
Nr rej. ........................ będącego przedmiotem świadczeń rzeczowych na rzecz      Sił Zbrojnych (państwowych jednostek organizacyjnych wykonujących zadania           na potrzeby obrony państwa)*), zwracam się z prośbą o uchylenie decyzji                          Nr OB.5350/ t /       /..........  z dnia ................................ w sprawie przeznaczenia do wykonania świadczeń  rzeczowych na rzecz obrony. 

 										.....................................	
									             		/podpis /	

Załącznik:
1.	kserokopia umowy kupna-sprzedaży
(dowodu likwidacji środka trwałego)						

		

*) niepotrzebne skreślić