Lubin, dnia .....................................
..............................................
          /imię i nazwisko/

.............................................
        /adres zamieszkania/

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Lubinie

Proszę o przyjęcie oświadczenia o powrocie do nazwiska ......................................................, które nosiłam(-em) przed zawarciem   związku małżeńskiego zawartego dnia ………..…………………..                                          w Urzędzie Stanu Cywilnego w ……………………..…………………….

Małżeństwo zostało rozwiązane przez rozwód dnia ..................................... Wyrok orzeczony przez Sąd Okręgowy             w ……………………………………… o sygn.. akt………………………… stał się prawomocny dnia…………….........

.....................................
      /podpis wnioskodawcy/

Zał. 
Dowód uiszczenia
opłaty skarbowej 
w wys. 11zł na konto
UM w Lubinie
Nr 03124034641111001027511223