Imiona i nazwiska
nupturientów (osoby zamierzające zawrzeć związek małżeński) 	1.
2.	

Nr telefonów	1.
2.	

Adresy korespondencyjne nupturientów	1.

2.	
Nazwa miejsca, w którym mają być złożone oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński		
Dokładny adres miejsca, w którym mają być złożone oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński		
Data i godzina ceremonii. 		
Zgoda właściciela (zarządcy) obiektu lub terenu na udostępnienie nieruchomości na czas ceremonii.	
 ……………….             …………….…………………
     data                                 czytelny podpis	
        
 	Oświadczamy, że miejsce zawarcia małżeństwa zapewnia zachowanie uroczystej formy jego zawarcia oraz bezpieczeństwo osób obecnych przy składaniu oświadczeń o wstąpieniu       w związek małżeński. 

							                                                                   _________ 1._________________________ 2._________________________                                          Data                              podpis nupturienta                               podpis nupturienta

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art. 6 ust.1 lit.A Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27.04.2016 ws. Ochrony osób fizycznych w zw. z przetwarzaniem danych osobowych i ws. swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych     w zakresie numeru telefonu, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.